付广威 桑希生 吴燕璟 国华人才研究院

“辨证论治”作为中医特有认识和治疗疾病的方式为人类健康做出了重要贡献，但由于特异性差、灵活性强、主观程度高等特点以及相关客观因素，使得其在现代临床的实际应用中，多自发地与西医的疾病相结合，即在“辨西医病，治中医证”的诊疗模式下处理临床问题。这种诊疗模式虽然使得中西医相互补充，促进了临床疗效的提高，但脱离了中医对疾病的认识单纯辨证，也使得中医治疗失去了自己的主体，无法深入对证本质的认识，且中医西化的趋向进一步加重。如有研究者即曾指出脱离中医辨病的理论，完全采用西医的病名，会导致中医理论思维的下降，炎症用蒲公英、病毒用板蓝根，失去了中医的根本。观今宜鉴古，反观历史，中医并非仅有单纯的辨证论治一种诊疗模式，透过中医发展的历史可以发现，“以病为纲”下的“辨证论治”才是更符合中医发展的主流。问题的关键在于，历史的车轮已经进入现代，若不随时代一同发展便会被其遗弃，因此我们需要在充分挖掘古籍文献，遵循中医理论的基础上，结合现代科学发展的成果，为古人“以病为纲，辨证论治”的诊疗模式增添新的内涵，在现代背景下对其进一步构建，既要与时俱进，又不能失去根本，保持中医学与现代科学之间张力的平衡。本文正是秉承这一思路，在现代背景下，理清古人“以病为纲，辨证论治”诊疗模式的思路，提出其现代构建的必要性，并为其赋予现代内涵。

1.“以病为纲，辨证论治”的诊疗模式

1.1“以病为纲，辨证论治”的概念

病是由病因作用于人体相应部位上所致的具有一定病机演变规律和转归，较固定的症状和体征的异常生命活动的全过程。而证则是一组相对固定且具有内在联系，能够揭示疾病阶段性本质的症状和体征，是疾病某一阶段的病理概括。“以病为纲，辨证论治”即以对疾病的整体把握为纲领，结合得病的人的特异性，对疾病阶段性病机的辨识治疗。这一诊疗模式一直是中医学论治疾病的主流之一。如《伤寒论》中对外感热病的治疗，首先要鉴别所患为伤寒病还是中风病，然后确定病程阶段，辨明病机再以治疗。症见恶寒、体痛、呕逆、脉浮紧，说明病为伤寒，病在太阳，寒邪郁表，以麻黄汤治疗；症见恶风、发热、汗出、脉浮缓，说明病为中风，虽病同在太阳，但为风邪犯表，故以桂枝汤治疗。辨证论治要在以病为纲的基础上进行，若脱离了病便会不明所以。后世医家所谓的“伤寒表实证”和“中风表虚证”，本无强调虚实的必要，若脱离疾病，单纯辨证，认为汗出、脉浮缓即是虚，则风性开泄，病在表必然会汗出脉浮缓，自然会得到风邪在表皆是表虚证的结论。需要注意的是，在谈及中医疾病时，多数医家会将病与症相混淆，历版《中医内科学》教材即多是如此。如将泄泻、呕吐、胃痛这些症状当作疾病，将饮食积滞证当作三者共有的证型，而实际上以上三“病”仅仅是食积这一疾病的症状表现而已。以胃痛而言，病为食积者与病为癌积者两者预后迥然不同，癌积在疾病某一阶段若见“食积证”的有关表现，虽按食积治可缓解症状，但疾病诊断不明，从长远来看无疑会延误病情。“以病为纲，辨证论治”首先要明确病、证、症的具体内涵，避免混淆，才有有效应用之可能。

1.2“以病为纲，辨证论治”的源流

人类的认识水平影响着解决问题的能力，以辨病与辨证两种治疗方式而言，由于对病的认识比证更早，故辨病先于辨证，而“以病为纲，辨证论治”诊疗模式的出现则是两者皆较成熟的产物，其发展经历了早熟又早衰的历程。《黄帝内经》为该模式的滥觞，其主要体现在对具体疾病的治疗上。《素问·病能论篇》治疗颈痈时提到：“痈气之息者，宜以针开除去之；夫气盛血聚者，宜石而泻之。此所谓同病异治也。”即在辨明颈痈这一疾病的前提下，辨证治疗。内经的论述仅限于个别疾病，尚不成体系，而其成熟则在仲景。如前文所述，《伤寒论》是这一模式治疗外感病的体现，而《金匮要略》则为复杂的内伤病立法。其体现在仲景多将具有类似症状的疾病合于一篇，以利于鉴别诊断，如胸痹心痛短气病、腹满寒疝宿食病的合篇等。确定疾病后又多会通过主症给出疾病的核心病机，如黄疸病的“脾色必黄，瘀热以行”，胸痹病的“阳微阴弦”等。在把握疾病整体规律的基础上，通过对症状的辨识，辨证论治。仲景之后，这一模式继续发展，《诸病源候论》等医籍均有所体现。直至宋元时期，由于理学兴起等原因，中医学论治疾病模式的主流逐渐从“以病为纲，辨证论治”走向单纯的辨证论治，脱离了以病为纲的基本路线。如对水气病的辨治，仲景先辨风水、皮水等五病，在辨病的基础上辨证治疗，而后世医家则脱离疾病，单从证候论治。如《景岳全书·肿胀》说：“凡欲辨水气之异者，在欲辨其阴阳耳。”即脱离疾病，单纯根据疾病某一阶段的相关症状，判断证候的阴阳属性，即所谓阴水、阳水再行治疗。“以病为纲，辨证论治”的诊疗模式早熟于汉末，又早衰于宋元，虽其后仍有微续但早已不是主流，其能否在今日复兴则决定于当下中医人的魄力与能力。

1.3“以病为纲，辨证论治”的优势

生命是多样而复杂的存在的特性决定了疾病的复杂性，不仅生命体本身的病理过程复杂，心理、社会、环境等因素都会影响病理过程。《临床哲学思维》的这段论述，揭示了人类治疗疾病的困难所在，正因如此，若能多角度认识疾病，无疑可能会为打开疾病之锁提供新的钥匙。“辨证论治”是祖国医学的一大发明，其结合得病的人的特异性，充分考虑到环境、心理等因素对疾病的影响，从整体状态认知疾病，为治疗疾病提供了与西医迥然的视角。但证的存在必然要以病为依托，无病则无证，若失去病的限定而单纯辨证论治，则极容易失去标准，泛化次要联系，反而会失去辨证论治的优势。《南阳活人书》说：“因名识病，因病识证，如暗得明，胸中晓然，无复疑虑，而处病不差矣。”辨病是对疾病全过程的把握，但单纯辨病容易忽视疾病不同阶段，发生在不同人身上的特异性，因此只有将病的稳定性、必然性以及证的灵活性、相对特异性结合起来，在以病为纲的基础上辨证论治才能更好地认识治疗疾病。正因如此，医生多在临床实践中将辨病与辨证自发地结合，但问题在于，证虽为中医之证，但病却早已为西医之病，如前所述，中医并非没有疾病的概念，无病则何谈“以病为纲，辨证论治”，脱离了中医对疾病认识的辨证论治是否还是真正的辨证论治，基于这样的现实，我们需要在现代背景下对这一诊疗模式进行重构。

2.“以病为纲，辨证论治”诊疗模式现代构建的必要性

2.1“以病为纲，辨证论治”的现代困境

传统的“以病为纲，辨证论治”的诊疗模式在古代社会发挥了重要作用，但时间进入现代，在人的认识水平提高，现代科学发展的背景下却处于困境之中，因而对其进行现代构建也显得尤为必要，其困境主要体现在以下几点。首先，言物要立名，名正则言顺，而由于中医学术流派众多、学术交流少、过分强调辨证等原因，中医的病名多较含混，缺乏统一的规范与标准，病名多和证名、症名相混淆，且存在着一名多病、一病多名等问题。如历节病即有痛风、鹤膝风等多种名称。其次，由于古人以阴阳-五行为世界观规范，多采用类比等方式归类解释疾病，因而古籍中存在着大量对疾病认识的文化性论述，脱离客观实际。王琦即曾指出古人对疾病的认识有时较为浅表，甚至是错误的，如五疔、五崩、五膈、五脏疟等并非客观存在的疾病，应予以废弃。最后，受历史条件所限，古人诊察疾病的手段有限，仅能从症状上对疾病进行认识，多无法进一步深入疾病的本质，认为症愈则病愈。现代医学借助现代科学技术手段，发现了大量“无症可辨”的疾病，如无症状的高脂血症、隐匿性肺癌等，若抱着无症则病愈的观念，无疑会延误部分疾病的病情，这对以症状为主诊断治疗疾病的传统中医“以病为纲，辨证论治”的诊疗模式构成了巨大的挑战。另外，近些年来如新型冠状病毒肺炎、艾滋病等新病种的出现，也考验着中医界如何能在遵循中医理论的基础上，正确符合实际地辨识疾病，辨证治疗。从传统中走来的中医学“以病为纲，辨证论治”的诊疗模式理应进行现代构建，以应对现代背景下的困境和挑战。

2.2“以病为纲，辨证论治”的现代构建的意义

中医与现代医学的研究对象均为人体的健康与疾病，生理与病理现象均为客观存在的事实，中西医所异之处在于认识的角度不同，因而对客观实在的解释亦不尽相同。中医习惯于从整体以及机体的功能状态认识人体，而现代医学则遵从还原论的方法探求生命与疾病的原理。辨西医病，治中医证的诊疗模式之所以可行即在于两者均遵从客观规律，且不同的认识角度之间具有一定的互补性。中医并非没有辨病，只是在上述诸多原因以及过分强调辨证论治的中医特色，在与西医疾病清晰性的对比中逐渐迷失。在现代背景下，根据客观标准，梳理辨别中医的疾病概念，赋予其现代科学的内涵，对“以病为纲，辨证论治”的诊疗模式进行现代构建，使中医证在中医病下认识，既有利于深化对证本质的认识，还能进一步推动其客观化、标准化的研究。此外，只有对“以病为纲，辨证论治”的诊疗模式进行现代构建，使之在现代背景下具有临床实践的可行性，才能使辨证论治真正回归到以病为纲的基本路线上来，让中医的“治未病”理念真正地落地，发挥出中医应有的特色与优势。

3. “以病为纲，辨证论治”诊疗模式的现代构建

3.1厘清概念思路，构建中医生理与病理学

对疾病的认识和治疗，取决于对健康和疾病的认知能力，这主要体现在生理和病理学的水平上，“以病为纲，辨证论治”诊疗模式的现代构建亦需要中医生理病理学的支撑。中医历史上受实用主义观念的影响，虽缺乏独立的生理病理研究，但通过临床验证的方式，也总结出了丰富的生理病理认识。问题在于，受历史条件所限，中医对生理病理的描述中充斥着大量基于五行等文化理论主观推导出的内容，并非均由临床实践得出。自然哲学式语言的论述多具有模糊性、歧义性，缺乏统一标准，同一概念下包含着多个不同范畴的内容。如教材定义，卫气具有防御外邪、温养全身、调控腠理的生理功能，但这三种功能涉及三个不同层次，因此卫气虚时感冒、畏寒、汗出并不一定并见。以上原因导致中医典籍中生理病理学的内容难以被挖掘，阻碍着“以病为纲，辨证论治”诊疗模式的现代构建。针对以上问题，挖掘并构建中医生理病理学，当从以下几个方面进行。首先要认清中医学理论构建的思路，早期中医学对人体的认识多从解剖出发，《黄帝内经》中对脏器形态的论述与现代解剖学多别无二致。但受时代所限，中医发展走向了司外揣内的“黑箱”模式，许多解剖概念逐渐脱离了原有的内涵，通过对生理和病理情况下人体功能的观察，大多数概念被赋予了相应的功能内涵。如肾并非单指解剖上的肾，而是具有生殖、泌尿等功能的一个系统。若构建中医生理病理学，亦应遵从功能构建的这一思路。需要注意的是，由于古人天人合一的思想和五行论的世界图式，其为肾这一系统增添了许多文化内涵，如将冬季、黑色等与肾相联系，在解释相关疾病时用冬季、黑色等概念说理，并不符合客观实际，故需要辨别真伪，将相关文化论述剔除。其次，需要对相关概念进行梳理，给出稳定确切的内涵。如前述可根据卫气之“卫”保护的意义，将防御的功能划归卫气，而温养全身、调控腠理的功能当归属于元阳、表气更为恰当。只有稳定确切的内涵才能让概念具有可操作性、可证伪性，中医的现代化转型才能成为可能。最后，在现代背景下，还应参考现代医学有关生理病理的认识，帮助构建并认清中医生理病理的客观实质，这方面由张启明所领衔的中西对照的中医形态学研究无疑是一种有益的尝试。

3.2构建不离主线，遵循病证论治的基本内涵 

“以病为纲，辨证论治”作为具有中医特色的认识和治疗疾病的方式，在现代构建中亦不能脱离中医疾病观与证候观的主线。疾病的内涵上，中医与西医相比，两者均具有病因、病位、发病机制等概念，虽有部分相似之处，但由于认识事物角度的整体观与还原论的不同，两者存在着很大的差异。如对感染发热类疾病的认识，中医在长期的临床实践中，根据对大量患者症状的分析、比较与归类，将以恶寒，能量消耗为主要特点的疾病归为寒邪致病，将以干燥、体液耗损为主要特点的疾病归为燥邪致病，即根据症状，从疾病整体的状态判定病因。而西医对病因的认识则以查找病原体为要，需判断病为细菌还是病毒等其他病原体所致。病位方面，由于中医对人体的认识多为功能的归纳，故疾病发生的部位也并非如西医般有实体所指，而为功能单位的异常。发病机制方面，西医从疾病的实体病理角度出发，如感染性疾病，多认为病原体对机体造成了炎症性损害。而中医则根据整体的功能状态，通过症状判断虚实以及失和的病机层次。相应地，在感染性疾病的治疗上，西医以针对病原体的治疗为主线，而中医虽名曰祛邪，但实质却是对整体病理状态的调整。中西医对疾病的认识存在着很大的不同，故若对其现代构建，应在坚持中医对疾病认识的主线上进行。而证候方面，应遵守从疾病认识证候的这一基本思路，避免辨证论治的泛化，尤其是三因制宜不能与辨证论治相混淆。疾病是决定证候发生的关键因素，三因只是对其有或然性的影响，不能将偶然当作必然。《儒门事亲》在谈及对伤寒、时气等疾病的治疗时，强调要“当先推天地寒暑之理，以人参之”，并说：“南陲之地多热，宜辛凉之剂解之……两手脉迟缓者，可辛温解之”。若将三因混于对证候的认识中，作为必然性的考虑因素，势必会得出南方人宜于辛凉之剂的结论，混淆证候的本质属性。综上所述，对于“以病为纲，辨证论治”的现代构建应紧紧围绕中医对病证认识的基本内涵展开，如此才能不离中医的基本路线。

3.3继承又要创新，充分利用现代科学的认知

中医学在漫长的历史发展中，遵循“以病为纲，辨证论治”的思路，认识到了大量客观存在的病证规律，总结了众多行之有效的疾病治疗经验。但长期以来在过分重视单纯“辨证论治”的影响下，发生了许多疾病治疗理论的错构与相关概念认识不清的情况。如由于脱离了以病为纲而单纯从辨证论治认识肥胖症，将肥人因多食脾运不及造成的痰湿证的表现错当成肥胖症的核心病机，导致从痰湿论治肥胖理论的发生，而肥胖病机的关键在膏脂而非痰湿。因此有必要根据以病为纲的思路重新对古籍文献进行梳理，在辨别相关理论的真正价值后，继承并予以发展。现代背景下，还要充分利用现代科学的认知，对相关理论进行现代性解释。如对痈脓类疾病清热解毒理论的现代性解释，不但赋予了其现代科学的内涵，还赋予抗感染的新概念，为不直接杀灭病原体解决感染性疾病提供了新思路。另外，在研究手段上，古人往往通过临床实践验证的方式，以药物治疗的有效性构建相应疾病的治疗理论。如应用承气汤类方的有效性，为构建温病亦存在热结肠腑的这一病机理论提供了验证。而在今天则完全可以通过实验的手段，总结归纳中医的理论。现代科技手段的发展拓展了对疾病的认识程度，深化了对疾病的分类。如古人对黄疸的认识大体分为脾风黄疸、谷疸等几种，将古人所述与现代医学进行对照，脾风黄疸为由乙肝病毒所致的黄疸，而谷疸为由胆囊疾病所致者。古人通过症状仅能认识到这一程度，但现代医学通过实验室检查的手段，深化了导致黄疸的疾病分类，如自身免疫性肝炎所并发的黄疸即为古人认识所不及。通过现代医学对自身免疫性肝炎及自身免疫性疾病的认识，中医完全可以在既有的典籍中找到相关内容，根据中医理论，以此为起点对其进行构建。事实上，关于自身免疫性疾病，已经有研究者根据中医的化气理论、卫气内伐理论对相关疾病进行了理论构建方面的研究。纵观建国以来取得的为世人所认可的中医成就，如青蒿素、活血化瘀法的实质研究等，无不是与现代科学相结合。“以病为纲，辨证论治”这一诊疗模式的现代构建也要遵从这一基点，从疾病的客观事实出发，爬梳中医学病证的现代科学内涵，在继承的基础上发展并创新对具体疾病论治的“以病为纲，辨证论治”的理论，如此才能使其焕发蓬勃的活力。

结语

在众多的中医诊疗模式中，“以病为纲，辨证论治”无疑是最为符合临床实际，且内涵清晰，便于现代科学认识中医，促进中医学自身发展进步有效途径。以这一思路认识历史上中医所述，不但可以辨识因文化、直观认识偏差等原因所致的伪概念、伪理论，而且还可进一步挖掘出现代医学所不及的中医学对某些病证认识的科学性内涵。但在现代背景下，中医学诸如理论陈述不可证伪、概念缺乏可操作性等局限阻碍着这一诊疗模式的继续发展，因此有必要针对相关问题，对其进行现代构建。只有在正视不回避问题的基础上，才能正确地解决问题，为中医学甚至整个人类医学体系带来进一步发展。